Nuove Droghe e Anestesia

INTERAZIONI TRA PARTY-DRUGS E FARMACI ANESTETICI: TOSSICOLOGIA ED IMPLICAZIONI CLINICHE 

a cura del Dr. Nicola GAMBADORO

L'uso di nuove droghe sintetiche si sta rapidamente diffondendo, soprattutto tra i giovanissimi. I rave parties, le discoteche e tutti gli ambienti simili con la loro musica, le luci suggestive e la presenza di migliaia altre persone, sono spesso il punto di partenza per l’abuso: infatti, amplificando le loro percezioni, la loro empatia, la  loro energia fisica ed il piacere sessuale, chi utilizza questo tipo di sostanze pensa di ricevere un’esperienza più coinvolgente. Ma negli ultimi anni, la nascita di nuove sostanze di abuso ha modificato significativamente il problema delle interazioni  tra sostanze d’abuso ed l'Anestesia, a cui sempre più spesso i consumatori devono essere sottoposti per interventi chirurgici in urgenza a causa di incidenti stradali, traumi e risse a cui vanno più facilmente incontro  ....  

LSD (Dietilamide dell’acido lisergico): L’LSD è una droga allucinogena ottenuta dalla dietilamide dell’acido lisergico reperita nell’Ergot (un micete che cresce nella segale ed in altri cereali) [44]. E’ incolore, inodore, insapore. L’ LSD è classificata come droga allucinogena psichedelica [43]. E’ noto che l’LSD e gli allucinogeni  correlati interagiscono con i recettori cerebrali per la serotonina per produrre agonismo o antagonismo parziale sull’attività serotoninergica. Ciò include sia i recettori presinaptici 5HT1A e 5HT1B, sia i recettori postsinaptici 5HT2. Teoricamente, l’LSD ed altri allucinogeni promuovono il rilascio di acido glutammico nei terminali talamo-corticali, pro- ducendo dissociazione tra i centri di sinapsi sensitivi e l’output corticale [44]. L’inizio dell’azione dell’LSD si verifica entro 30-60 minuti dalla assunzione, con effetti massimali duranti da 1 a 6 ore e loro dissi- pamento in 8-14 ore. Segni di tossicità acuta includono irritazione intestinale, rabbia, brividi,  iperglicemia, ipertensione, midriasi, tachicardia e panico, mentre gli effetti cronici includono flashback e slatentizzazione di disturbi mentali latenti, in particolare schizofrenia. Gli effetti ricercati nell’assunzione di LSD includono espansione ed alterazione dell’esperienza sensitiva, delle emozioni, della memoria, del senso del tempo e dell’attenzione, per un lasso di tempo che va dalle 6 alle 14 ore in funzione del dosaggio e della tolleranza individuale. Le esperienze riportate dai soggetti che ne hanno abusato riportano un vasto raggio di effetti, da sottili cambiamenti nella percezione a massicci stravolgimenti cognitivi. Tipici sono i cambiamenti nella percezione visiva e uditiva [45,46], come vedere scie dietro gli oggetti in movimento, forme geometriche colorate in movimento specialmente ad occhi chiusi, intensificazioni dei colori e della luminosità degli oggetti, visione confusa. Dosi più alte spesso causano distorsioni intense e radicali del sensorio come sinestesia, l’esperienza di nuove dimensioni spaziali o temporali e dissociazione temporanea. L’overdose la maggior parte delle volte esita in un “bad trip”, un brutto viaggio, caratterizzato da intensa ansietà, aggressività, confusione e panico. L’LSD è venduta, nel mercato illegale, in varie forme, come tavolette, pasticche e in forma liquida. Gocce di tale soluzione vengono aggiunte a carta da francobolli, gelatine, cara- melle e cubetti di zucchero. I “francobolli”,riportanti figure di personaggi famosi o di cartoni animati, sono molto comuni, e basta metterli sulla lingua o leccarli per avere gli effetti desiderati. Quando si trova in forma solida, l’LSD è in forma di polvere o cristalli, incorporata in pasticche o tavolette [44]. I più comuni nomi da strada per l’LSD includono “acid”, ”pig”, ”orange”, ”budda”, “jetsons”, ”pink turbos”, ”microdots”, ”purple haze”, ”trip”, e “yellow baby domes” [28] .  

GHB (Acido gamma – idrossi - butirrico): Il GHB è un acido grasso a catena corta normalmente riscontrabile nell’organismo, metabolita dell’acido gamma amino butirrico (GABA). Esso è ubiquitario, presente in tutti i tessuti, ma raggiunge le concentrazioni più alte nei tessuti dell’encefalo [32]. Il GHB è un depressore del SNC, e produce sonno REM entro 15 minuti dall’ingestione. E’ stato utilizzato negli anni ’50 come anestetico [28] ma è stato in seguito abbandonato dopo lo sviluppo di nuovi farmaci più efficaci poiché causa nausea, vomito, convulsioni, e non ha valide proprietà analgesiche. Il GHB è rapidamente assorbito per os, EV e via intra- peritoneale [29]. I suoi effetti si manifestano da 10 a 30 minuti dalla ingestione e durano da 3 a 6 ore, in funzione della dose assunta [28]. I suoi effetti  tossici sono potenziati dall’alcool, dagli oppioidi, dai barbiturici e dalle benzodiazepine. Il GHB, solo o in combinazione, si è dimostrato letale in alcune occasioni [30]:nel 2000, la US Drug Enforcement Agency ha riportato 71 decessi e 7200 casi di overdose correlati al GHB [31]. Il GHB produce una profonda e reversibile depressione del  metabolismo cerebrale ed induce ipotermia, tramite diminuita termogenesi e aumentata dissipazione del calore per via cutanea. Inotltre, aumenta i livelli di dopamina serotonina e acetilcolina nel cervello. Interagisce anche con i recettori per gli oppioidi, e supera facilmente la barriera emato-encefalica. E’anche coinvolto nella neurotrasmissione GABA-mediata [28]. Al di là del suo uso come supplemento nutrizionale e per i body-builders, gli effetti desiderati nell’abuso sono euforia [18,33], effetti simili a quelli dell’etanolo [33, 34, 35], alleviazione dell’ansia, aumento della sensazione di rilassamento e aumento della libido. Inoltre, il GHB è stato usato in casi di aggressione sessuale pochè le vittime, insidiosamente intossicate con esso dall’aggressore, sono incapaci di difendersi e presentano successivamente disturbi della memoria, fatto che unito alla rapida eliminazione di esso dall’organismo (che si compie nel giro di 12 ore) e la difficoltà di riscontro nei liquidi biologici (esso viene metabolizzato completamente ad acqua e anidride carbonica [143] ) rende estremamente difficile proseguire legalmente contro l’aggressore [36]. Gli effetti collaterali del GHB includono sonnolenza, induzione del sonno, perdita di coscienza che  può approfondirsi sino al coma, tremori, agitazione, attività similconvulsiva, sintomi gastrointesti- nali (vomito, incontinenza rettale e vescicale), depressione del SNC e della respirazione, vertigini, confusione, allucinazioni, bradicardia [37, 38, 34, 33, 39, 40, 41, 12 ]. A causa dei suoi marcati effetti de- pressori, l’overdose può insorgere velocemente. Come ricordato precedentemente, esso viene metabolizzato interamente ad acqua e anidride carbonica  entro 12 ore dalla ingestione; pertanto è estremamente difficile da reperire nei soggetti che ne abusano o  che ne vengono intossicati a loro insaputa [143]. I nomi da strada più comuni per il GHB includono “gamma oh”, “liquid E”, “Fantasy”, ”Georgia  Home Boy”, ”Grievous Bodily Harm”, ”Liquid X”, and “Liquid Extasy” (NB:il GHB NON E’ EXTASY) [28] .

ROHYPNOL (flunitrazepam): Il Rohypnol è un farmaco classificato nella categoria delle nitrobenzodiazepine. Esso è il nome commerciale per il fluni- trazepam, prodotto dalla casa farmaceutica Hofman-Laroche nel New Jersey [28]. E’ approvato per l’uso terapeutico in America Latina, Europa ed Asia ma il suo uso è illegale negli USA. Come le altre benzodiazepine, il flunitrazepam è un agonista del GABA (acido gamma-amino-butirrico). Pertanto media la neuro-trasmissione inibitoria nel cervello e nel midollo spinale [47]. Le benzodiazepine si legano al recettore del GABA, aprendo i canali per il cloro nei neuroni e determinando un flusso di ioni cloro che porta ad iperpolarizzazione della cellula nervosa, causandone  una di- minuita eccitabilità. Gli effetti clinici delle benzodiazepine includono sedazione, attività anticonvulsiva e riduzione dell’ansia [13].Impor- tante notare che l’effetto del flunitrazepam è approssimativamente da 7 a 10 volte più grande di quello del diazepam [28]. Come già visto per il GHB, il flunitrazepam viene spesso usato in assalti di tipo sessuale, per la profonda sedazione che porta e per il suo determinare amnesia anterograda (il soggetto non riesce ad immagazzinare i ricordi vissuti durante l’azione del farmaco) [48]. E’ inodore e insapore e si scioglie facilmente nelle bevande permettendone l’aggiunta insidiosa da parte di malfattori alle bevande delle vittime. Per scongiurare tale uso comunque, Hofman e Laroche sta adesso aggiungendo un colorante blu per renderlo visibile qualora disciolto in un liquido [28]. Il Rohypnol è anche utilizzato da teenagers e adulti come droga d’abuso: i suoi effetti desiderati sono  una sensazione di rilassamento simile a quella data dall’alcool, riduzione dell’ansia, euforia, aumento delle capacità di relazione sociali [48, 49, 51]. Può anche venire assunto insieme all’eroina per potenziarne gli effetti, come per attenuarne i sintomi d’astinenza [50], in associazione alla cocaina per diminuirne gli effetti collaterali [49], e per potenziare gli effetti di altre sostanze d’abuso come alcool e marjuana. I principali effetti collaterali del flunitrazepam sono sedazione [51], ipotermia, deficit della sfera cognitiva e della psicomotricità [51, 52], sonnolenza [48], ipotensione, disturbi visivi, capogiri, confusione, disturbi gastrointestinali e ritenzione urinaria. L’overdose può portare a perdita di conoscenza e depressione respiratoria che può mettere in pericolo la vita [13]. Il Rohypnol è comunemente utilizzato in forma di compresse,ma la NIDA riporta anche l’esistenza di una forma liquida. Le pillole si sciolgono facilmente nelle bevande, come già visto, o possono venire frantumate e fiutate. I nomi  da strada più comuni includono “Circles”, ”Mexican valium”, ”Rib”, ”Roach2”, ”Roofies”, ”Roopies”, ”Rope”, ”Roaches” [28].

 INTERAZIONI  TRA  PARTY  DRUGS   E    FARMACI  ANESTETICI

 CONSIDERAZIONI GENERALI

 Riconoscimento del paziente tossicomane

Nell’ottica dei dati statistici e tossicologici da noi evidenziati nei capitoli precedenti, la prima tematica da trattare è senza dubbio l’importanza del riconoscimento del paziente che abusa di sostanze psicoattive. Le nostre fonti convengono sull’habitus del paziente tossicomane: generalmente soggetti giovani, con disturbi del comportamento, acuti o cronici, coma, perdita di conoscenza o alterazioni dello stato di coscienza inspiegabili, patologie cardiache, alterazioni del diametro pupillare e dei riflessi fotomotori, alterazioni della pressione arteriosa, sudorazione, tremori, ”febbre” (che si rivela poi ipertermia non febbrile nel paziente tossicomane) [91].

L’esame obiettivo generale si rivela di importanza estrema: Edema generalizzato, cicatrici (esito di ascessi sottocutanei, com- plicanza frequente nel soggetto abituato alle iniezioni endovenose) possono essere presenti sulla cute, o tatuaggi effettuati nel tentativo di nasconderle [84, 91]. Danni alle pareti vasali o addirittura inaccessibilità dei principali distretti venosi possono anch’essi deporre per utilizzo cronico di droghe EV, come la presenza di trombosi venosa profonda (TVP) [91]. Sinusiti, ulcerazioni nasali o addirittura perforazione del setto nasale possono deporre per un abuso di cocaina [78].

Soffi cardiaci possono far sospettare patologie cardiologiche dovute alla tossicomania, o qualora siano associati ad ascessi sottocutanei possono porre sospetto di endocardite da uso di aghi infetti [78,82]. Fumatori abituali di sostanze inalatorie possono avere danni alle vie aeree o soffrire di patologie respiratorie croniche ostruttive significative [91].

Gestione generale del paziente tossicomane

 In caso di sospetto riguardo un abuso di sostanze stupefacenti, vista l’abituale renitenza del tossicomane a fornire un’anamnesi veritiera [77, 91], è indicato un tempestivo esame delle urine con strisce reattive specifiche: si rivela estremamente utile per la sua rapidità e semplicità di esecuzione [77, 91]. Le sostanze incluse nella ricerca dovrebbero includere oppiacei (che non cross-reagiscono col metadone), tetraidrocanabinolo, cocaina (due metaboliti della coca- ina, ecgoninametilestere e benzoilecgonina sono reperibili nelle urine dai 15 ai 60 minuti dopo l’assunzione [85, 86] ), fenciclidina (abi-  tualmente cross-reattiva con la ketamina), amfetamine, metam-  fetamine (abitualmente cross-reattive con l’exstasy) e metadone. La maggior parte di questi test sono positivi nelle 24 - 48 ore dall’ultima assunzione, ma non indicano se il paziente è o meno sotto l’effetto delle droghe in questione [91] .

Gli esami del sangue necessari sono quelli di routine, con particolare attenzione agli enzimi epatici, creatinina, azotemia per la funzione renale, troponine e CPK per le possibili alte- razioni cardiache [83].

Gli esami strumentali raccomandati includono elettro- cardiogramma ed ecocardiogramma per la già citata frequente coesistenza di patologie cardiache legata all’abuso, ed un rx del torace per evidenziare l’eventuale presenza di pneumotorace, versamenti pleurici e addensamenti (complicanze di iniezioni nella vena succlavia o giugulare), o edema polmonare (complicanza della assunzione di crack o eroina) [77,82] Importante si rivela anche valutare lo stato infettivo: negli abusi di sostanze EV è spesso presente  AIDS (nel 1995 il 23,7% dei soggetti positivi per HIV era tossicodipendente [81]). Possono coesistere associazioni HIV-HCV, EBV ,CMV e Herpes Virus [77].

Utile una valutazione neurologica per accertare gli eventuali danni riportati per l’abuso e la possibilità di contare sulla collaborazione del paziente [77].

Un altro importantissimo compito del clinico è quello di guadagnare la fiducia del paziente, visto che egli è spesso renitente per paura di conseguenze legali dovute all’ingestione di droghe [77, 91]. Attenzione dev’essere anche posta al possibile tentativo di furto di narcotici da parte del paziente dagli armadietti dei medicinali [91].

Una volta accertato anamnesticamente e/o laboratoristicamente l’abu- so di droga, è necessario indagare ulteriormente su modalità e quan- tità di assunzione, o se è presente un poliabuso (l’83% dei pazienti tossicomani abusa di due o piu sostanze [92]) : Ciò per accertare se sussista il bisogno di terapia sostitutiva durante la permanenza in ospedale, per scongiurare possibili crisi d’astinenza durante il ricovero, o intossicazioni acute nel caso il paziente continui ad abusarne in ospedale [79]. Colombo e coll. sconsigliano comunque di cercare di convincere il paziente a disintossicarsi durante il ricovero, poiché nella maggior parte dei casi si tratta di tentativi inutili che finiscono solo con l’indisporlo nei confronti dei medici [80].

Considerazioni Anestesiologiche Generali

 Il primo aspetto da considerare è la possibilità della mancanza di un accesso venoso valido: Nell’ambito di un abuso cronico di sostanze EV, le pareti venose diventano gradualmente inaccessibili ed il tossicomane si spinge verso distretti sempre più profondi come la vena femorale o la giugulare, ed inusuali come i plessi venosi vaginali, rettali o penieni. L’inaccessibilità venosa può rivelarsi fatale in situazioni d’emergenza [91].

Cavaliere e coll. consigliano di evitare l’anestesia loco-regionale per la possibile mancanza di collaborazione da parte del paziente e la possibile insorgenza di sintomi da  astinenza durante l’intervento [77]. Hall e coll. invece sembrano più sereni al riguardo consigliandone l’utilizzo ove possibile [91].

E’ presente in questi pazienti un elevato rischio di disregolazione autonomica: alti sbalzi di pressione e frequenza cardiaca devono essere evitati perchè potrebbero portare ad un  aumentato rischio di miocardiopatia, vasospasmo cardiaco e vaso- spasmo cerebrale [28]: Sono stati infatti riportati casi di vasospasmo arterioso che hanno portato ad incidenti cerebrovascolari non emorragici, ischemia ed infarti del  miocardio [144 , 145].

Attenzione dev’essere posta durante l’uso di vasopressori come le efedrine, anche in anestesia locale, poiché possono portare ipotensione simpatectomia-indotta [146]. Valutare attentamente liquidi ed elettroliti quando si è in sala operatoria [28].

Attenzione dev’essere posta anche ai possibili danni alle vie aeree presenti nei fumatori di crack. Nei soggetti che abusano di droghe simpatomimetiche (adrenalina, amfetamine e composti correlati), stimoli come l’intubazione oro-tracheale e l’incisione chirurgica possono causare una risposta ipertensiva abnorme, e potrebbero richiedere una quantità di farmaci anestetici molto più alta del normale [91]. Si presume ad esempio che gli abusatori di party drugs possano essere presentare resistenza all’azione degli oppioidi [84].

Nell’analgesia post operatoria, Cavaliere e Coll. [77] in genere  consigliano l’infusione continua piuttosto che quella intermittente, per evitare oscillazioni della concentrazione plasmatica delle droghe e l’insorgenza di sintomi d’astinenza.

 CONSIDERAZIONI ANESTESIOLOGICHE SPECIFICHE

Cocaina

-Modelli animali

Nei soggetti sotto effetto acuto di cocaina, come visto pre- cedentemente, è molto frequente il riscontro della concomitante as- sunzione di etanolo: recenti studi sembrano indicare che tale associazione non è solo frutto di fattori comportamentali deviati, ma sarebbero implicati fattori neurobiologici. Infatti Knackstedt e coll. [58] riportano che ratti trattati con cocaina sorprendentemente pre- feriscono assumere etanolo piuttosto che acqua. Allo stesso tempo, in un altro studio del 2005, Knackstedt stesso conferma che il consumo di etanolo riduce gli effetti avversi della cocaina endovena auto- somministrata nei ratti [59]. Ciò sarebbe spiegabile a nostro avviso con la possibile modulazione positiva dell’etanolo nei confronti del recettore per il GABA. Infatti, altri modulatori positivi di tale recettore (come le benzodiazepine), effettuano un azione attenuante sugli effetti stimolanti della cocaina (vedi in seguito). Bisogna però essere consapevoli del fatto che l’etanolo potenzia gli effetti car- diovascolari della cocaina, sebbene non in modo diretto, ma per competizione con gli enzimi epatici, come sembrerebbero dimostrare gli studi effettuati da Laizure e coll. [75]. Sebbene tale interazione non sia diretta ma prettamente farmacodinamica, va tenuta in debita considerazione, in quanto si traduce in una diminuita cleareance della cocaina.

Un farmaco che invece sembra dimostrarsi estremamente utile nel trattamento dell’animale cocainomane è il diazepam: nel ratto, esso si è dimostrato validissimo nel diminuire la tossicità dalla cocaina adulterata con atropina (pericolosissimo e letale mix pur- troppo diffuso nel commercio di sostanze stupefacenti), revertendone quasi completamente gli effetti tossici [53]. Tali incoraggianti ri- sultati sono confermati da Cleveland e coll. [56], che riportano come il diazepam ed il ziprasidone in combinazione abbiano un ottimo effetto preventivo nei confronti delle convulsioni indotte da cocaina. Sempre nel ratto, Paine e coll [60]  hanno dimostrato che il diazepam allevia gli effetti ansiogenici della cocaina, e propongono maggiore attenzione alle potenzialità dei farmaci anti- istaminici e antidopaminergici come future possibilità di spe- rimentazione. Ulteriori conferme della bontà del diazepam come antidoto contro l’intossicazione da cocaina in modelli animali ci vengono da Kiyatin e coll. [55]. Un risultato invece in apparente contraddizione e piuttosto sorprendente ci viene fornito da  Reynolds e coll.[61] :dai loro studi emergerebbe che topi knock-out per il gene della subunità alfa del recettore GABA-1 non manifestano effetti iperlocomotori dopo assunzione di cocaina o amfetamine. Tale dato sembrerebbe in contraddizione con la restante letteratura poiché il diazepam è appunto un agonista di tale recettore: la loro ricerca indicherebbe invece che tale recettore sia implicato nella patogenesi dell’intossicazione da cocaina piuttosto che nella sua risoluzione. E’ ovvio che tale aspetto necessita di maggiori studi ed appro- fondimento.

Un altro farmaco che si è dimostrato valido nei modelli animali cocainomani è la dexmedetomidina: essa  ha dimostrato nel topo di ritardare l’insorgenza di convulsioni e di aumentare la dose  di cocaina  richiesta per farle insorgere [88] .

Per quanto riguarda i farmaci oppioidi, studi a livello molecolare con metodiche spettroscopiche ed elettrochimiche hanno dimostrato un’interazione molecolare diretta tra la molecola della cocaina (soprattutto nella forma di sale cloridrato) e quella della morfina o dell’eroina [68]. Ciò si pone  come base per il concreto sospetto di una loro interazione in vivo. Infatti, Mori e coll. [70] dimostrano come nel topo, morfina e cocaina acquisiscano un effetto si- nergico nel determinare i tipici sintomi da intossicazione da cocaina.

Riguardo i più comuni farmaci anestesiologici inalatori, come si vedrà in seguito, c’è una grande concordanza tra i vari autori nello sconsigliare l’utilizzo dell’alotano nell’uomo intossicato da cocaina a causa di una sensibilizzazione del miocardio nei confronti delle catecolamine circolanti [84, 91]: studi effettuati sul cane dimostrano che l’intossicazione da cocaina aumenta notevolmente la MAC di alotano richiesta per un’anestesia efficace [66], il che potrebbe confermarne la sua sconsigliabilità nei soggetti cocai- nomani.

Anche l’isoflurane,  nella scimmia, sinergizza con la cocaina nel blocco del reuptake della dopamina [110]: ciò viene confermato in seguito dagli studi sull’uomo.

Nel ratto cronicamente intossicato con cocaina, invece, l’iso- flurane sembra non alterare la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa [67], sebbene tale dato sia contraddetto da studi sull’uomo acutamente intossicato (vedi dopo).

Per quanto riguarda invece i bloccanti neuromuscolari, gli unici dati da noi riscontrati riguardano l’utilizzo della succinilcolina: partendo dal razionale che cocaina e succinilcolina competono per il catabolismo da parte delle colinesterasi plasmatiche ed epatiche [77,84], studi sul topo confermano che l’attività pseudoco- linesterasica influisce in modo inversamente proporzionale con la tossicità da cocaina [74]. Come vedremo tale dato sarà confermato anche nell’uomo, con la ovvia implicazione dello sconsigliato utilizzo della succinilcolina nei soggetti cocainomani con basso livelli di pseudocolinesterasi plasmatiche dovuta alla competizione tra le due molecole per il catabolismo. 

Cocaina

- Nell’uomo

E’ dimostrato che nella settimana successiva all’ultima assunzione di cocaina nell’ambito di un abuso cronico, il rischio di insorgenza di complicanze cardiovascolari durante l’anestesia è maggiore [89].

Si consiglia pertanto, ove possibile, di rimandare gli interventi chirurgici oltre il settimo giorno dall’assunzione della ultima dose di cocaina.    

Ancora controversa è la questione se inserire o meno nella routine della gestione del paziente cocainomane una conta pias- trinica, a causa della possibile insorgenza di trombocitopenia co- caina -dipendente [84].

Per quanto riguarda la decisione sul tipo di anestesia da effettuare, loco-regionale o generale, ricordiamo il suggerimento di Cavaliere e coll. [77] di preferire la narcosi, per la possibile man-canza di collaborazione o addirittura insorgenza di sintomi da astinenza in caso di anestesia locale. Ricordiamo anche il parere contrastante di Hall e coll. [91], i quali sembrano più sereni a riguardo consigliando ove possibile l’effettuarsi di un’anestesia locale.

In sede di anestesia loco-regionale, (come nella generale), bisogna tenere in considerazione nel cocainomane la possibile insorgenza di iper- o ipotensione che possono condurre ad aritmie o disfunzioni cardiache. Può insorgere ipotensione efedrina-resistente: in tali casi sembra che basse dosi di fenilefrina restaurino la pressione normale [84]. Può essere presente mancanza di collaborazione o insorgenza di sintomi d’astinenza [77].

Anche la percezione del dolore può essere alterata in anestesia loco-regionale, a causa del cambio di densità recettoriale dei recettori mi e cappa oppioidi, insieme alla presenza di livelli di endorfine alterati [85].

In sede di anestesia generale, grande attenzione dev’essere posta durante l’intubazione: tale potente stimolo simpatogeno può scatenare ipertensione severa [84]. A tale scopo si consiglia una premedicazione con alfa e beta bloccanti in associazione, come esmololo e labetolo, piuttosto che l’unico beta-blocco col propanololo [77].

Varie fonti [77, 84] concordano sulla necessità di evitare l’utilizzo del solo propanololo, poiché bloccando solo il sistema beta adrenergico non vi è opposizione alcuna all’iperstimolazione dei recettori alfa.

L’etomidate dev’essere usato con cautela, per la possibile insorgenza di iperreflessia,miocloni e convulsioni [84].

L’unico bloccante neuromuscolare sul quale si siano riscontrati dati validi è la succinilcolina: si è già visto come essa competa con la cocaina per il catabolismo da parte delle colinesterasi [77, 84]. Pertanto, si consiglia di evitare l’utilizzo della succinilcolina in sog- getti cocainomani omozigoti per varianti atipiche della colines- terasi o con bassi livelli di essa, o con storia precedente di sen- sibilità alla succinilcolina [73].

L’induzione con propofol e tiopentale si è dimostrata sicura [84], sebbene in letteratura siano presenti rapporti di sporadici casi di convulsioni propofol-indotte in soggetti cocainomani [71]. Consigliato anche il Tiopentone [77].

L’interazione molecolare  oppioidi-cocaina vista nel paragrafo precedente sembra confermata negli studi sull’uomo: Pollettini e coll. [69] parlano di correlazione tra assunzione di coca-eroina e letalità, sebbene tali dati necessitano di ulteriori conferme visto l’alto numero di variabili presente nello studio.

Uno studio effettuato tra il 2005 ed il 2006 nel Massachusetts su vari casi letali di auto-intossicazione da fentanyl, dimostra che l’associazione fentanyl-cocaina si è dimostrata più letale del fentanyl utilizzato da solo [54]. Sebbene tali dati siano “inquinati” dalla presenza in molti soggetti di altre sostanze psicoattive, si consiglia di evitare l’utilizzo del Fentanyl ove possibile.

Gli unici dati presenti riguardo il sufentanyl sono riportati da Ross e coll. [64], che riportano, in uno studio su partorienti co- cainomani confrontate con partorienti non cocainomani, che l’intossicazione da cocaina porta a una richiesta maggiore di sufentanyl intratecale.

La ketamina dev’essere usata con cautela o evitata, perché può stimolare il SNC ed innalzare i livelli di catecolamine, o portare depressione miocardica in mancanza di esse[87].

Per quanto riguarda gli anestetici inalatori, alotano e isoflurane devono essere evitati: l’alotano infatti, aumenta la sensibilità del miocardio nei confronti delle catecolamine, aumentando il rischio di aritmie [84, 91].Similarmente tale condotta viene consigliata nei confronti dell’isoflurane [77], dimostratosi anch’esso aritmogenico nei soggetti intossicati da cocaina. Mancano dati riguardo gli altri anestetici inalatori.

Per quanto riguarda le benzodiazepine, vengono confermate nell’uomo le impressioni suggerite dai modelli animali; Bauman e coll. [63] dimostrano che il diazepam si è dimostrato equivalente alla nitroglicerina nel trattamento di pazienti con potenziali sindromi coronariche acute cocaina-dipendenti, sebbene la com- binazione di entrambi i farmaci non abbia fornito effetti additivi.

L’idralazina è stata utilizzata con successo in casi di ipertensione cocaina-indotta,ma per Hernandez e coll [84] essa presenta delle imperfezioni, poiché in virtù del suo potente effetto ipotensivo potrebbe verificarsi tachicardia riflessa.

Altri farmaci menzionati da Hernandez e coll. sono nitroglicerina, nitroprussiato e calcio antagonisti. Il dolore tora- cico cocaina-correlato è stato trattato con fentolamina, nitro- glicerina, verapamil, benzodiazepine ed acido acetilsalicilico [84].

Ricerche sono in corso sull’utilizzo dell’ondansetron sotto- cutaneo a 0,2 mg/kg, dato nel periodo di astinenza acuta come aiuto nel postoperatorio, ma sono ancora necessarie ulteriori ricerche [90]. E’ stato anche proposto di ricercare sugli antipsicotici come possibili antidoti all’intossicazione da cocaina [96].

Mancano dati riguardanti tutti gli altri farmaci anestesiologici non citati.

Amfetamine 

- Modelli animali

Come vedremo in seguito, diversi autori concordano sul fatto che le amfetamine abbiano profonde interazioni  con i più importanti anestetici: tali studi vengono confermati nei pochi studi animali reperiti.

Per quanto riguarda l’interazione amfetamine-oppioidi, Baker e coll. [98] dimostrano che nel topo, oppioidi e amfetamine possono sinergizzare per dare ipertermia. Mori e coll. [70] riportano che a piccole dosi, nel ratto, amfetamine e oppioidi hanno effetto comportamentale sinergico, anche se ci sono poche prove che la combinazione sia più forte di ciascuna delle molecole usata singolarmente. Contrariamente, dosi maggiori di amfetamine e morfina non hanno minimamente dato effetto sinergico, ma hanno ridotto l’attività iperlocomotoria.

Hatch e coll [134] hanno studiato  nel cane l’interazione amfetamine-tiopentone  notando che la durata e l’effetto della anestesia con la stessa dose di tiopentone  erano ridotti.

Per quanto riguarda i più importanti anestetici inalatori, Johnston e coll, in due differenti studi effettuati nel cane [102, 103], confermano che le amfetamine aumentano la dose di alotano e ciclopropano  richiesta per ottenere narcosi.

 Amfetamine 

- Nell’uomo

Il primo concetto sul quale bisogna soffermare l’attenzione è la differenza tra uso cronico ed abuso acuto di amfetamine: Mentre l’uso acuto di amfetamine porta ad un drammatico aumento delle dosi di anestetici richiesti [134, 135, 136], con reazioni av- verse di tipo ipertensivo [137], l’uso cronico di esse porta al contrario a una dose richiesta di anestetici molto minore del normale, e le reazioni sono spesso di tipo ipotensivo, proba- bilmente per una deplezione di catecolamine nel SNC [77, 103, 140].

 Ricordiamo che per uso cronico non si intende soltanto l’abuso illegale, ma anche lo svolgimento di regimi terapeutici per patologie come la narcolessia. L’uso cronico di amfetamine porta tolleranza e cross-tolleranza con altre sostanze simpatomimetiche. Ciò  può risultare in una attenuata reflessività  del simpatico, con ipotensione refrattaria che richiede un pronto trattamento far- fmacologico. Può anche insorgere nel post-operatorio quando il paziente ricomincia a camminare [135]. Tale ipotensione da uso cronico di amfetamine spesso ha una scarsa o assente risposta all’efedrina [103]. Sono necessari giorni o settimane di astinenza  per restaurare i normali livelli di catecolamine nel SNC. Pertanto secondo Fischer e coll [135], nei pazienti con storia positiva per uso cronico di amfetamine che abbiano bisogno di essere anestetizzati in urgenza o emergenza, si consiglia monitoraggio intra-arterioso della pressione ed anestesia a base di oppioidi; inoltre si consiglia di tenere pronti per l’uso vasopressori diretti come la fenilefrina EV 500-100 microgrammi, e l’epinefrina EV 50-100 microgrammi, nel caso insorga ipotensione o bradicardia. Essi consigliano inoltre di non sospendere l’assunzione cronica di amfetamine prima dell’intervento.

La bontà degli oppioidi nel trattamento del soggetto intossicato da amfetamine potrebbe essere confermata dall’esperienza di Jorens e coll. [122], che riportano come in un caso di massiva intossicazione concomitante di metamfetamine ed eroina, le due sostanze abbiano agito antagonisticamente tra loro salvando la vita del paziente dagli effetti letali di ciascuna delle due. Il paziente sopravvisse solo con un trattamento sintomatico. Riportiamo tale dato anche nella sezione amfetamine in quanto come è noto le strutture molecolari e gli effetti delle due sostanze sono in parte sovrapponibili. A parte le sopracitate linee guida mancano validi dati statistici in grado di orientarci nelle decisioni terapeutiche: Presentiamo invece alcuni interessanti case-reports che possono essere utili per indirizzare eventuali approfondimenti. Tra i casi riportati in letteratura di maggiore interesse figura un arresto cardiaco intraoperatorio in una donna con abuso cronico di amfetamine [138].

Altro case-report sempre da Fischer e coll. [135]: soggetto ses- santenne, narcolettico, in terapia con amfetamine da 40 anni. Trattato con successo con midazolam, sufentanyl, succinilcolina, rocuronium, isoflurane e ossido nitrico. Un altro case-report purtroppo non scevro da inconvenienti ci è presentato da Stibolt e coll. [133]: soggetto abusatore occasionale di oppioidi, am- fetamine e cocaina, affetto da disturbo schizo-affettivo, il quale aveva presumibilmente assunto amfetamine poche ore prima della sesta seduta di terapia elettroconvulsivante. L’anestesia utilizzata nelle cinque precedenti sedute, a base di tiopentale 350 mg e succinilcolina 80 mg, che era sempre stata efficace e priva di complicanze, in quest’occasione fu molto breve e superficiale, il miorilassamento fu insufficiente (mancanza di apnea), ed in me- no di 30 secondi il paziente era sveglio e ventilava insuf- ficientemente. Tre settimane dopo venne trattato allo stesso modo senza nessuna complicanza. Altro interessante case-report andato a buon fine riportatoci da Nishimura e coll. [132]: soggetto cin- quantenne con abuso cronico (18 anni) di metamfetamine, con u- na psicosi da amfetamine in  atto, doveva essere anestetizzato per pneumonectomia. Trattato con tranquillanti, indotto con tio- pentale 300 mg e mantenuto con isoflurane, ossido nitrico, ossigeno e lidocaina epidurale. Dopo l’intervento, svoltosi senza alcuna complicanza, gli furono somministrati un tranquillante maggiore e buprenorfina epidurale per alleggerire lo stress da dolore. Dopo l’intervento non è più  comparso lo stato psicotico. Altro case-report con reazione avversa segnalatoci da Vorra-kitpokatorn e coll. [101], ci informa come un soggetto che aveva abusato di amfetamine, trattato con isoflurane e succinilcolina per anestesia generale svoltasi senza alcuna complicanza, sviluppò nel giro di 13 ore dopo l’intervento un graduale au- mento della temperatura corporea con presenza di forte dolore alla gambe e crampi. Si verificò infatti rabdomiolisi, con marcato aumento degli enzimi muscolari nel sangue. Grazie ad un pronto trattamento sopravvisse senza danni permanenti agli organi vitali. Riassumiamo i farmaci utilizzati nei case-report in cui non si sono verificate complicanze: midazolam, sufentanyl, succinilcolina, ro- curonium, isoflurane, ossido nitrico, tiopentale, lidocaina. I  farmaci utilizzati invece nei casi in cui sono state segnalate reazioni avverse sono tiopentale, succinilcolina, isoflurane. A causa della scarsità delle fonti non possiamo fare altro che suggerire ulteriori ricerche in tale direzione.

 In virtù del fatto visto precedentemente, che alotano ed isoflurane sensibilizzano il miocardio nei confronti delle catecolamine, ci sentiremmo di sconsigliarne l’uso nei casi di intossicazione ACUTA da amfetamine, sebbene tali dati neces- sitino di conferme pratiche sull’uomo.

Qualche dato sull’utilizzo delle benzodiazepine: Starcevic e coll. [97] ipotizzano,  in virtù delle recenti scoperte che indicano come il diazepam inibisca alcune isoforme della fosfodiesterasi cellulare del muscolo cardiaco e allo stesso tempo potenzi l’effetto inotropo positivo di adrenalina e noradrenalina, che la combinazione di amfetamine e benzodiazepine possa peggiorare la sofferenza miocardica .

Mancano dati sui farmaci anestetici non citati.

 Extasy

Come ricordato precedentemente, l’MDMA in virtù dei suoi effetti sul sistema serotoninergico e adrenergico squilibra il sistema termoregolatorio ipotalamico portando a ipertermia a genesi mus- colare con le più logiche conseguenze (rabdomiolisi, ipertermia,con- tratture muscolari, disidratazione). Pertanto, il primo concetto cardine puntualizzato da tutti gli autori è evitare le sostanze che maggior- mente si associano all’insorgenza dell’ipertermia maligna, suc- cinilcolina [84, 139] decametonio e anestetici gassosi [84].

Nella gestione della crisi acuta da intossicazione di extasy bisogna fronteggiare l’ipertermia, l’instabilità del sistema cardiovasco- lare, le alterazione elettrolitiche, le disfunzioni epatiche e renali. Si consiglia monitoraggio intraarterioso della pressione [139].

Per  il trattamento dell’ipertermia si rendono utili liquidi freddi endovena e impacchi di ghiaccio. Evitare banchetti riscaldanti [139].

Può esserci contrattura dei masseteri a volte incoercibile, che può rendere problematica l’intubazione [105, 139]. In tal caso, se il paziente è cosciente ed in grado di mantenere pervie le vie aeree, De Maria e coll. [139] affermano che si potrebbe intervenire con diazepam e midazolam, che alzerebbero anche la soglia per l’insorgenza di crisi convulsive. Altrimenti, si consiglia l’immediato blocco neuromuscolare per diminuire la termogenesi anomala, la rabdomiolisi [139] e facilitare l’intubazione.

Nella scelta della molecola da utilizzare per il blocco neuromuscolare, ricordiamo che tutti i lavori consultati concordano sul fatto che la succinilcolina [84, 139] e il decametonio [139] siano assolutamente controindicati per il possibile peggioramento della ipertermia, la possibile insorgenza di ipertensione endocranica, e il peggioramento dell’iperkaliemia (presente in caso di rabdomiolisi).

Più sicuri sono invece i bloccanti non depolarizzanti come il ro- curonium [139].

Sconsigliato l’uso dell’etomidate per possibile insorgenza di crisi convulsive: qualora si decida di usarlo, si consiglia premedicazione con benzodiazepine [139].

Nell’induzione e nel mantenimento si consiglia di evitare gli anes-tetici gassosi [84]. Propofol e tiopentale si sono rivelati buoni agenti induttivi secondo De Maria e coll. [139]. Yamaguchi e coll. invitano ad usare invece particolare attenzione all’utilizzo del propofol nell’abusatore cronico di extasy [128]. La ketamina è sconsigliata perché può stimolare il rilascio di catecolamine da depositi endogeni ormai esauriti [139].

La maggior parte degli autori segnala reazione avversa nell’interazione oppioidi (eroina) ed extasy: in letteratura figura un caso di mielopatia acuta con esito in paraplegia permanente per insufflazione contemporanea di eroina ed extasy [119] causata da tossicità diretta dei neuroni delle corna anteriori dei midollo spinale, e due casi letali sempre dovuti alla stessa associazione [120, 123]. Visti i prodromi del decesso documentato da Gerevich e coll. [123] , essi hanno teorizzato un potenziamento degli effetti pro-sero- toninergici dell’extasy ad opera dell’eroina, sebbene siano necessari ulteriori studi.

In apparente contrasto il già citato studio di Jorens e coll. [122]: ricordiamo come essi documentarono un caso di massiccia assunzione sia di metamfetamine che di eroina, e come a loro avviso ciascuna droga abbia antagonizzato gli effetti dell’altra salvando la vita del paziente, il quale fu trattato solo sinto- maticamente.

E’ chiaro che tale tematica necessiti di ulteriori approfon- dimenti.

Il tramadolo nel topo può aumentare l’iperlocomozione extasy-indotta e potenziare lo sviluppo e l’espressione di sensibilizzazione alla stessa [130]. Oestedt e coll. [121] concorda-  no con tale dato, ricordando che oltre al tramadolo altre sostanze prodopaminergiche possano potenziare gli effetti dell’extasy (fluoxetina, amfetamine o litio). In letteratura figurano infatti casi letali con l’interazione extasy–inibitori delle monoamino- ossidasi [121].

Dubbio l’uso del dantrolene [139], poiché inibisce il rilascio del calcio sarcoplasmatico. Potrebbe però essere utile in caso di infarto extasy-correlato.

Mancano ulteriori dati nei confronti dei farmaci non citati, ma consigliamo la lettura di tre interessantissimi case-reports riportati da Walsh e coll [105], De maria e coll. [139] e Yamaguchi e coll. [128]. Ne riassumiamo i punti salienti consigliandone comunque la lettura integrale per il brillante ragionamento clinico condotto e l’esito senza complicanze del trattamento applicato nei primi due casi menzionati.

Walsh e coll. [105] hanno gestito una crisi acuta di intos- sicazione da extasy complicata da spasmo dei masseteri ed ipossiemia  con liquidi freddi endovena, impacchi di ghiaccio, applicando pressione cricoidale, somministrando  alotano (cor- rendo consapevolmente il rischio di sensibilizzazione miocardica alle catecolamine precedentemente riportata), ossigeno, diazepam, dantrolene.

De Maria e coll. [139] hanno invece gestito con successo una crisi acuta di extasy con concomitante incidente stradale ed ematoma intracranico con propofol, rocuronium, soluzione salina EV, remifentanyl, isoflurane e ossigeno.

Yamaguchi e coll. [128] riportano invece, in un soggetto abu- satore di extasy, altri allucinogeni ed alcool per vent’anni, di aver praticato anestesia spinale con propofol preceduta da preme- dicazione con flunitrazepam, aloperidolo e clorpromazina. Dopo dieci minuti dall’infusione del propofol ha sviluppato sintomi psi- cotici, soppressi successivamente da aloperidolo endovena. In virtù di tale esperienza, come già visto consigliano attenzione nell’uso del propofol in soggetti dediti all’uso cronico di allucinogeni.

 Ketamina

 - Modelli animali

La ketamina si configura in tutti i modelli animali come un sinergizzante con tutti gli anestetici generali. Nel topo essa aumenta la potenza di tutti gli anestetici generali [106]. Sempre nel topo, infatti , l’associazione di piccole dosi di alfentanyl e ketamina aumenta la quantità di ketamina che raggiunge il SNC [93]. Confermata sempre nel ratto anche l’interazione sinergica tra ketamina e fentanyl [100]. La MAC dell’alotano viene ridotta dalla ketamina nel ratto [147] e nei pony [148]. Diminuita nel cane [111] e nel gatto [112] la MAC per l’isoflurane e prolungata negli scimpanzé l’anestesia da ketamina da parte dell’isoflurane [116]. Diminuita anche la MAC dell’enflurane in vari modelli animali [149].

Boscan e coll. [113] riportano che nel cane anestetizzato con isoflurane, basse dosi di ketamina hanno dato i migliori effetti anestetici con i minori effetti collaterali: aumentando la dose però la situazione emodinamica e ventilatoria si alterano in modo dose-dipendente.

Nello già citato studio sul gatto di Pascoe e coll. [112], gli autori avendo riportato nei gatti trattati  con isoflurane e keta- mina tachicardia , ipertensione e un lungo periodo di recupero, consigliano cautela ed ulteriori studi prima di procedere con tale associazione sull’uomo.

Interessante il rapporto di Phypendop e coll. sugli studi far- fmacodinamici effettuati su cani anestetizzati con isoflurane[114]: essi dimostrano che la farmacodinamica della ketamina in tali a- nimali è estremamente variabile da un individuo all’altro: pertanto ottenere dei valori plasmatici stabili di ketamina in pazienti umani anestetizzati con isoflurane potrebbe rivelarsi difficile.

Effetto additivo è stato rincontrato nel topo anche tra ketamina e tramadolo [131].

Nakao e coll [107], in virtù dati ottenuti nel topo sulla profonda interazione ketamina-ossido nitrico, consigliano di non utilizzare queste due molecole insieme senza associare un agonista del GABA per possibile complicanze di tipo psicotico.

 Ketamina

 - Nell’uomo

Essendo stata la ketamina  utilizzata come anestetico generale per lungo tempo, i dati riscontrati si basano in gran parte su studi di tipo anestesiologico di cross–interazione tra anestetici generali. Pochi sono gli studi che considerano posologie e farmacodinamiche tipiche del moderno abuso di ketamina come droga ricreazionale. Forniamo i dati più salienti come spunto per ulteriori studi riguardo l’attuale abuso di questa sostanza.

Un’interessante review di Subramanian e coll. [125] riporta come piccole dosi di ketamina siano utili e sicure in associazione con oppioidi di uso comune per l’analgesia. L’interazione positiva tra ketamina e propofol viene confermata da altri due studi [149, 150]. La ketamina a basse dosi (concentrazione plas- matica 30-120 ng/ml) ha potenziato l’analgesia anche in soggetti trattati con fentanyl, ma senza aumento degli effetti di sedazione [99]. Confermata anche l’interazione positiva nell’analgesia tra ketamina ed alfentanyl [94] sebbene non vi siano dati chiari sul vantaggio o lo svantaggio di associare tali farmaci rispetto a dosi equianalgesiche di uno solo dei due.

Faraoni e coll. [124] riportano come in soggetti anestetizzati con propofol e remifentanyl, lenti boli d’infusione da 0,2 mg/kg non abbiano alterato l’indice bispettrale nei quindici minuti successivi alla somministrazione.

Confermata anche l’interazione positiva tra ketamina e tiopentale sebbene sia controverso se si tratti di effetto è additivo o infra-additivo [149].

Sebbene Kararmaz e coll. [115] riportino che  in chirurgia pediatrica la premedicazione orale con ketamina in bambini anestetizzati con desflurane si sia dimostrata sicura (allo scopo di ridurre l’agitazione post-operatoria), Chern e coll. [95] segna- lano delle reazioni pericolose per la vita in soggetti sotto anestesia da desflurane dopo iniezione di ketamina.

Gli unici dati utili riscontrati sull’isoflurane ci sono dati da Nagase e coll. [117]: essi hanno documentato come in soggetti sotto anestesia da isoflurane, l’infusione di ketamina abbia ridotto la risposta cerebrovascolare alla CO2, senza però alterare il flusso cerebrale.

 Riguardo le benzodiazepine,viene riportata sinergia tra l’effetto della ketamina e quello del midazolam riguardo l’in- duzione di ipnosi, ma non di immobilità [149].

Mancano dati validi sui farmaci anestesiologici non citati.

LSD

A parte le considerazioni generali tra rave-drugs ed anestetici  riportate nello specifico paragrafo, nella letteratura riscontrata man- cano dati recenti specifici sull’interazione lsd-farmaci anestetici. Gli unici dati reperiti riguardano studi animali effettuati sul maiale: essi dimostrano che l’alotano in maiali intossicati con lsd porta facilmente ad ipertermia maligna [108], e che l’LSD può pro- lungare l’effetto della succinilcolina per competizione con le colinesterasi [142]. Si auspica un approfondimento degli studi umani in tal senso.

 GHB

 Come visto per l’LSD, vi è una profonda penuria di dati specifici riguardo l’interazione GHB-farmaci anestetici. Si rimanda pertanto al paragrafo sulle interazione generali tra party drugs ed anestesia. Gli unici dati interessanti riscontrati riguardano un caso di decesso accidentale da intossicazione multi-droga in soggetto narcolettico e con respirazione complicata da apnea ostruttiva notturna (intossicatosi con GHB, tramadolo, cetirizina, gabapentina, modafinil) [132], ed uno studio di Henderson e coll. [151] del 1976 (periodo in cui, ricordiamo, il GHB veniva ancora utilizzato come anestetico) riportante la piena e sicura reversione dell’anestesia da GHB con la fisostigmina in 24 pazienti.

 Roypnol

 Come già visto per LSD e GHB, anche per il flunitrazepam mancano dati specifici sull’interazione con i farmaci anes- tesiologici. I pochi dati reperiti riguardano generalmente la classe delle benzodiazepine: studi molecolari effettuati sui recettori del GABA evidenziano come gli anestetici generali presentino un sito di legame per esso [109], permettendoci di ipotizzare una sinergia tra flunitrazepam ed anestetici generali. Studi sul ratto evi- denziano come le benzodiazepine inibiscano la glucuronazione della morfina [127], e come il flunitrazepam assunto cronicamente  nel ratto aumenti la resistenza alle benzodiazepine ma non agli steroidi neuroattivi [118]. Sebbene molti studi confermino la sinergia tra benzodiazepine ed oppioidi, Gerak e coll[126] riportano come in esperimenti sulla scimmia tale fatto non sia sempre vero, anche se bisogna capire meglio i fattori discriminanti.

Dati specifici sull’interazione propofol-flunitrazepam nel ratto ci vengono forniti da Prince e coll. [129], che riportano come nel ratto il propofol sia un potente facilitatore del legame tra il flunitrazepam ed il recettore del GABA.

Il flumazenil si è dimostrato un ottimo e sicuro antidoto contro l’anestesia da flunitrazepam [152], sebbene tali dati siano stati reperiti sempre in situazione di anestesia (epidurale e spinale) e non in casi di intossicazione da abuso ricreazionale.

   CONCLUSIONI

Come si è visto, sono presenti informazioni esaurienti riguardo alcune sostanze, ma riguardo altre (LSD, GHB, Rohypnol), il mondo scientifico sembra sia stato colto impreparato nell’impennarsi del  loro abuso. Si spera che il nostro lavoro si sia reso utile, fornendo informazioni ove possibile, ma soprattutto evidenziando le carenze purtroppo presenti in letteratura, e che sia utile al lettore che vuole semplicemente informarsi riguardo alla tematica trattata, ma soprattutto  a chi vuole approfondire gli studi in un campo ancora così vasto e sconosciuto cogliendo gli spunti che abbiamo modesta- mente cercato di porgere per futuri lavori di ricerca. Come insegnava Socrate, un “so di non sapere “ è sempre il miglior punto di partenza per la ricerca della verità, nella vita come nell’affascinante mondo della scienza.

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